Argentina: La Justicia ratificó la cobertura integral de un tratamiento por ludopatía

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga a brindar cobertura integral a un afiliado de 20 años que padece adicción a las apuestas, para que continúe un tratamiento intensivo de rehabilitación en una institución especializada que no integra su red de prestadores.

De esta forma, la Justicia rechazó el recurso de apelación presentado por la prepaga y ratificó que debe hacerse cargo y garantizar la continuidad de la terapia especial indicada por los médicos tratantes, junto con la medicación prescripta.

Según el expediente, el caso se originó a partir de un recurso de amparo promovido por E.N.M., afiliado a la entidad de salud, quien presenta un diagnóstico de ludopatía y “tendencias depresivas/adictivas vinculadas a los juegos de azar”. El joven inició su tratamiento en 2023 y, de acuerdo con los informes médicos incorporados a la causa, mostró una evolución favorable y una adecuada adherencia dentro de un programa terapéutico particular desarrollado en un centro especializado en rehabilitación de adicciones.

En primera instancia, el juez hizo lugar a la demanda y ordenó a la empresa de medicina privada otorgar la cobertura integral del tratamiento de rehabilitación en esa institución externa a la cartilla, en virtud de las indicaciones médicas dadas o las que eventualmente determinen los profesionales del caso.

Apelación de la empresa

Frente a esa decisión, la prepaga interpuso un recurso de apelación, argumentando no haber rechazado la cobertura de la terapia, sino que su objeción se limitaba al establecimiento elegido por el paciente, al no tratarse de un prestador contratado. A su vez, indicó que el afiliado tenía a disposición distintos centros médicos incluidos en su cartilla para atender la totalidad del abordaje y no se encontraba en una situación de desamparo, por lo que nunca incurrió en una conducta “arbitraria o ilegal”.

Al analizar el recurso, el tribunal de alzada advirtió que la empresa, en sus agravios, “se limitó a reiterar argumentos del mismo tenor a los planteados en sus presentaciones anteriores”, oponiéndose a brindar cobertura en un prestador ajeno y ofreciendo de manera genérica instituciones de su cartilla.

El caso se encuadró en la Ley de Salud Mental N° 26.657, cuyo artículo 4° dispone que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. También operó la Ley N° 26.934, que creó el Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos, donde se establece que “las entidades de medicina prepaga deberán brindar gratuitamente las prestaciones para la cobertura integral del tratamiento de las personas que padecen algún consumo problemático”, incorporadas al Programa Médico Obligatorio.

En ese sentido, el tribunal consideró que la cobertura total del procedimiento en el centro de salud elegido por el joven “se halla justificada”, en tanto estaba acreditada la necesidad y la eficacia del abordaje. Agregó que la prepaga no acreditó contar con un centro propio o contratado que garantice un tratamiento equivalente ni explicó las consecuencias que podría generar la interrupción del proceso terapéutico en curso.